指南导读美国新版HIV非职业暴露后预防指

2016年4月份，美国CDC和DHHS更新了性暴露、静脉吸毒及其他HIV非职业暴露后预防（nPEP）指南，上一版指南是2005年发布的。11年来，有了新的循证医学证据和更好的抗HIV药物，指南的更新势在必行。以下内容是指南的摘要：

1.对暴露时间不超过72小时、感染HIV风险比较大的暴露者要进行快速HIV Ag/Ab检测或血液中抗体的检测，不必等待检测结果尽早开始预防用药。如果暴露者HIV抗原抗体结果阳性或者暴露源HIV抗原抗体阴性，停止预防服药。

2.只有暴露源HIV阳性且暴露者感染HIV的风险比较大时才推荐预防用药。

3.如果暴露超过72小时，不推荐进行预防用药。

4.当暴露源HIV感染状态不明，但暴露者感染HIV的风险比较大，是否进行预防用药要个体化分析。

5.当暴露源确实有HIV感染，暴露者感染HIV的风险也比较大，但暴露者接触的暴露源的体液传染性不明时，是否进行预防用药要个体化分析。

图1. nPEP评估

6.预防用药一律采用三联药物（作为药效激动剂的利托那韦不算在内），疗程28天。

7.对于成人和年龄13岁的青少年，预防用药组合首选恩曲他滨替诺福韦片1片QD+拉替拉韦400mg Q12h或者多替拉韦50mgQD。替代组合是恩曲他滨替诺福韦片1片QD+达鲁那韦800mgQD+利托那韦100mgQD。

8.对于Ccr59ml/min的成人和年龄13岁的青少年，预防用药组合首选齐多夫定+拉米夫定（二者剂量根据Ccr调整）+拉替拉韦400mg Q12h或者多替拉韦50mgQD。替代组合是齐多夫定+拉米夫定（二者剂量根据Ccr调整）+达鲁那韦800mgQD+利托那韦100mgQD。

9.对于2～12岁的儿童，首选组合替诺福韦+恩曲他滨+拉替拉韦（剂量根据年龄和体重调整），替代组合是齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦或者替诺福韦+恩曲他滨+洛匹那韦/利托那韦（剂量根据年龄和体重调整）。

10.对于4周龄～2岁的儿童，首选组合是齐多夫定口服液+拉米夫定口服液+拉替拉韦或者洛匹那韦/利托那韦口服液（剂量根据年龄和体重调整）。替代组合是齐多夫定口服液+恩曲他滨口服液+拉替拉韦或者洛匹那韦/利托那韦口服液（剂量根据年龄和体重调整）。

表1 28天HIV非职业暴露后预防方案

11.作为预防用药，孕妇不能用的药物有依非韦仑、奈韦拉平、司他夫定+去羟肌苷的组合以及茚地那韦（孕中后期）。

12.暴露后HIV抗原抗体检测：暴露者需要在基线、暴露后周、暴露后3个月检测HIV抗原抗体（如果不能检测抗原，就仅检测抗体）。如果因为暴露感染了HCV，暴露后6月也需要检测HIV抗原抗体。

13.血生化检测：在基线和暴露后4～6周检测血肌酐和转氨酶。

14.其他检测：暴露者如果在随访过程中发现HIV阳性，需要进行HIV病毒载量和HIV耐药检测。

总结

中国目前没有关于HIV非职业暴露预防指南，在临床实践中我们可以参照美国指南。但是，我们的医疗资源可能没有欧美国家丰富，所以，也无法照搬美国指南。考虑到绝大多数地区无法买到替诺福韦/恩曲他滨、达鲁那韦、利托那韦、拉替拉韦和多替拉韦，所以比较现实的暴露后预防方案是（成人和年龄大于13岁的青少年）替诺福韦+拉米夫定+克力芝。肾功能不全的人可以用齐多夫定替换替诺福韦。如果没有克力芝，也可以用依非韦仑代替。但要注意，依非韦仑不良反应较多，耐受性不好，也不能用于妊娠头三个月。